供花注文

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
正確な内容把握のため、フォーム受付後にスタッフよりお電話を差し上げます。
そのお電話をもって注文確定となります。

  • 入力
  • 確認
  • 完了
お届け先必須
ご葬家名
家
喪主名
様
式場名
通夜開催日時任意
通夜開催日時： 年 月 日 時～
告別式開始日時
告別式　： 年 月 日 時～
ご注文内容必須
名札名
名札名　：
生花注文数
注文数　： 生花 基
生花価格（1基）
合計金額： （税込）

※価格は消費税10%が含まれています

名札名
名札名②　：
生花注文数
注文数②　： 生花 基
生花価格（1基）
合計金額②： （税込）

※価格は消費税10%が含まれています

名札名
名札名③　：
生花注文数
注文数③　： 生花 基
生花価格（1基）
合計金額③： （税込）

※価格は消費税10%が含まれています

名札名
名札名④　：
生花注文数
注文数④　： 生花 基
生花価格（1基）
合計金額④： （税込）

※価格は消費税10%が含まれています

名札名
名札名⑤　：
生花注文数
注文数⑤　： 生花 基
生花価格（1基）
合計金額⑤： （税込）

※価格は消費税10%が含まれています

＋ 注文を追加する
ご請求先必須
氏名（会社名）
担当者任意
様
郵便番号
住所（町名·番地込み）
電話番号
メールアドレス
支払い方法

※価格は消費税10%※振込は後日請求書を送付させて頂きます。 請求書到着後10日以内の振込をお願い致します。
※現金支払いは（通夜 葬儀） 係にお申し付けください。

その他任意
備考欄

※漢字変換が困難なお名前の場合は、誠にお手数ですがこちらの備考欄にその旨をお書き添えください。 後ほどお電話にて、正しい表記を詳しく確認させていただきます。
（例）
・「高」の字は、はしごだかです。
・「崎」の字は、たつさきですが、変換できないため備考欄に記入しました。
・漢字が変換できないためカタカナで入力しました。正しい字は電話でお伝えします。
・苗字の「嶋」が特殊な形なので、お電話にて確認させてください。

個人情報保護方針 の内容を確認し同意します。